Confirmation Registration Form

CHILD 1 / NINO 1

Please select the Year your child is joining REQUIRED Please fill out this field.
First Name/Nombre REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Last Name/Apellido REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Grade/Grado REQUIRED Please fill out this field.
Year (in program)/Año (en el programa) REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
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Date of Baptism: REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Church Name & Address: REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

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PRIMARY PARENT / GUARDIAN

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First Name/Nombre REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Address/Dirección REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
State/Estado REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
City/ZIP Code/Cuidad/Código postal REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Phone/Teléfono REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Email/Correo electrónico REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Religious Affiliation/Afiliación religiosa REQUIRED Please fill out this field.
Language(s)/Idioma(s) REQUIRED Only English/Sólo inglés Only Spanish/Sólo español English and Spanish/Inglés y español Please fill out this field.
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SECONDARY PARENT / GUARDIAN

Last Name/Apellido REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
First Name/Nombre REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Address/Dirección REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
State/Estado REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
City/ZIP Code/Ciudad/Código postal REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Phone/Teléfono REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Email/Correo electrónico REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Religious Affiliation/Afiliación religiosa REQUIRED Please fill out this field.
Language(s)/Idioma(s) REQUIRED Only English/Sólo inglés Only Spanish/Sólo español English and Spanish/Inglés y español Please fill out this field.

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CHILD 2 / NINO 2 - If Applicable

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Grade/Grado
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Age/Edad Please enter valid data.
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Date of Baptism: Please enter valid data.

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CHILD 3 / NINO 3 - If Applicable

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Grade/Grado
Year (in program)/Año (en el programa) Please enter valid data.
Age/Edad Please enter valid data.
Email/Correo electrónico Please enter valid data.
Allergies/Medical Conditions/Alergias/Condiciones médicas Please enter valid data.

Date of Baptism: Please enter valid data.

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Who will be the primary contact?/¿Quién será el contacto principal? REQUIRED Please fill out this field.

Contracts/Contratos

I understand that either myself or my spouse has to attend parent classes while my child attends his/her First Communion classes.

/Entiendo que yo o mi cónyuge tenemos que asistir a las clases para padres mientras mi hijo asiste a sus clases de Primera Comunión.
I agree/Estoy de acuerdo REQUIRED Yes/Sí Please fill out this field.
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We at St. Rose of Lima Church are committed to your child’s safety and well-being. There are daily reports of child abuse, both sexual and other forms in our society. Therefore, we recognize how important it is to “empower” our children and young people with the knowledge and understanding of ways to keep themselves and others safe from potential harm. The Empowering God’s Children and Young People© Safety Program is provided by the Archdiocese of Los Angeles as an ongoing effort to educate children and young people through classroom lessons and activities on ways to maintain their own personal safety. It is based on catechetical principals to help them know they are loved by God and that He wants them to be healthy and safe. The Empowering God’s Children and Young People© Safety Program will be presented to our students during the upcoming year of study. Parents/guardians seeking additional information regarding this program or who would like to review the materials/videos, may contact Nicole Pizano at safeguard@strosesv.com. I understand that for my child to participate in the Empowering God’s Children and Young People© Safety Program, I need to provide permission. I am specifically giving permission for the Empowering God Children and Young People© Safety Program to be presented to my child(ren).

/En la Iglesia Santa Rosa de Lima estamos comprometidos con la seguridad y el bienestar de sus hijos. Hay informes diarios de abuso infantil, tanto sexual sexual y otras formas en nuestra sociedad. Por lo tanto, reconocemos lo importante que es "capacitar" a nuestros niños y jóvenes con el conocimiento y la comprensión de las formas de mantener a sí mismos ya otros a salvo de posibles daños. El Programa de Seguridad Empoderando a los Niños y Jóvenes de Dios© es proporcionado por la Arquidiócesis de Los Ángeles como un esfuerzo continuo para educar a los niños y jóvenes a través de lecciones y actividades en el aula sobre las formas de protegerse a sí mismos y a los demás de posibles daños. jóvenes a través de lecciones y actividades en el aula sobre las formas de mantener su propia seguridad personal. Se basa en principios catequéticos para ayudarles a saber que son amados por Dios y que Él quiere que estén sanos y seguros. El Programa de Seguridad Empowering God's Children and Young People© será presentado a nuestros estudiantes durante el próximo año de estudio. Los padres/guardianes que busquen información adicional con respecto a este programa o que quisieran repasar los materiales/videos, pueden entrar en contacto con Nicole Pizano en safeguard@strosesv.com. Entiendo que para que mi hijo participe en el Programa de Seguridad Empowering God's Children and Young People©, necesito dar permiso. Estoy dando permiso específicamente para que el Programa de Seguridad Empowering God Children and Young People© sea presentado a mi(s) hijo(s).
I agree/Estoy de acuerdo REQUIRED Yes/Sí Please fill out this field.
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I give permission for my child to be photographed and/or videotaped for future promotional materials including website postings. I do so without expectation of compensation and with the understanding that these photographs and video images will be used exclusively by St. Rose of Lima for its publications, website, and publicity purposes.

/Doy permiso para que mi hijo sea fotografiado y/o grabado en vídeo para futuros materiales promocionales, incluyendo la página websitio web. Lo hago sin expectativa de compensación y con el entendimiento de que estas fotografías y video Rose of Lima para sus publicaciones, sitio web y fines publicitarios.
I agree/Estoy de acuerdo REQUIRED Yes/Sí Please fill out this field.
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In the event of illness or injury, I do hereby consent to whatever treatment and hospital care are considered necessary in the best judgment of the attending physician, surgeon, or dentist and performed by or under the supervision of the facility furnishing services. I fully understand that students are to abide by all rules and regulations governing conduct and safety while attending Faith Formation classes and that any violation of these rules and regulations may result in the violator being removed from the program.

/En caso de enfermedad olesión, doy mi consentimiento para cualquier tratamiento y atención hospitalaria que se considere necesaria en el mejor juicio del médico, cirujano o dentista y realizado por o bajo la supervisión de la instalación que presta servicios. Entiendo completamente que los estudiantes deben acatar todas las reglas y regulaciones que gobiernan la conducta y la seguridad mientras que atienden a clases de la formación de la fe y que cualquier violación de estas reglas y regulaciones puede dar lugar al violador que es quitado del programa.
I agree/Estoy de acuerdo REQUIRED Yes/Sí Please fill out this field.
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Persons Authorized to Pick Up Child/Personas autorizadas a recoger al niño REQUIRED Please fill out this field.
I agree/Estoy de acuerdo REQUIRED Yes/Sí Please fill out this field.

Emergency Contact (NOT either parent)/Contacto en caso de emergencia (NO cualquiera de los padres)

Last Name/Apellido REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
First Name/Nombre REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Email/Correo electrónico REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Phone/Teléfono REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.
Relationship to Child/Relación con el niño REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Notes (if your child has NOT received Baptism and/or First Communion, say so here)/Notas (si su hijo NO ha recibido el Bautismo y/o la Primera Comunión, indíquelo aquí)

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Registration Fee/Cuota de inscripción

Number of Children Being Registered/Número de niños inscritos REQUIRED Please fill out this field.

St. Rose of Lima

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INSTRUCTIONS/INSTRUCCIONES

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